Ambulanceverpleegkundige John - 'Het vermoedelijke delier heeft geleid tot onrust en dwalen in de woning'

Welkom bij een nieuwe blog uit de ambulance praktijk.

Afgelopen week werden we opgeschrikt door de schietpartij in Alblasserdam. Zomaar uit het niets zo’n zware melding. Meldingen die gelukkig niet vaak voorkomen. En hoe bereid je je daar dan op voor. Ik kan dat het beste formuleren als dat je getraind bent om op te treden in de eerste chaos. Ongeacht welke dit is. Want geloof me, bij zo’n groot incident komt er veel af op het eerst aankomend team. Ook voor de collega’s op de meldkamer is het dan alle zeilen bijzetten. Ook speelt eigen veiligheid een grote rol. De locatie wordt betreden na sein ‘veilig’ door de politie, waarna triage en eerste behandeling plaats vindt. Het eerst aankomend team heeft de leiding totdat de OVDG ter plaatse is en overgedragen wordt. De OVDG geeft leiding aan de witte kolom. In praktijk betekent dat deze functionaris niet direct inhoudelijk met patiëntenzorg doende is, maar alle processen daarom heen regelt en organiseert. Denk aan bijv. welke ziekenhuizen hoeveel en welke categorie patiënten kunnen ontvangen. Ook stemt deze functionaris af met de OVD-politie en OVD-brandweer. 

We gaan weer op pad…

Disclaimer zie info Ambulanceverpleegkundige in praktijk.

Ambulanceverpleegkundige in praktijk is nu ook te volgen op Insta: ambulanceverpl_in_praktijk met korte vlogs, informatie en exclusieve inkijk in mijn werk.

Bij de volgende melding is een mw. door de buren op de grond aangetroffen. Het hoofd zit onder het bloed. Ze is wel aanspreekbaar.

Aanrijdend zijn er veel opties mogelijk. Een val ligt voor de hand. Daarom houden we altijd de methodiek aan en gaandeweg zal duidelijk worden wat er aan de hand is en welke zorg er nodig is.

In de slaapkamer treffen we mw. op grond aan. Haar gezicht zit onder het bloed. Ze is aanspreekbaar. Ze is gisteren in de tuin nog gezien door de buren.

De patiënt assessment triangle (PAT) is als volgt:

Houding: Zijligging

Ademarbeid: Versnelde ademhaling 30/min

Kleur: Normaal.

Ze kan niet vertellen hoe en wanneer ze gevallen is. Ze geeft aan onvoldoende lucht te krijgen. 

Het trauma ABC BBBB is als volgt:

A: vrij. Geen pijn cervicale wervelkolom.

B: Versnelde ademhaling, voldoende diep en de thorax beweegt links en rechts symmetrisch.

C: Irreguliere pols 100/min

D: Goed aanspreekbaar.

Borst: Geen drukpijn op sternum, thorax bij lichte compressie niet pijnlijk of belemmerend voor de ademhaling.

Buik: Soepel, geen drukpijn 

Bekken: Geen pijn bij compressie of bij druk op os pubis (schaambeen). Indien patiënt al spontaan pijnklachten in de bekkenregio aangeeft, gaan we daar geen compressie meer op geven.

Benen: In anatomisch stand, kan beide bewegen.

Een ABC BBBB duurt ongeveer 30-60 seconden. Hierdoor kun je snel een inschatting maken waar je evt. grotere problemen kunt verwachten. In de B zagen een versnelde ademhaling, hierop gestart met zuurstof, saturatie niet goed meetbaar. Het duurt even voordat we de eerste saturatie meting zien. Deze is nu 92 procent.

Na dit ABC BBBB ga ik opnieuw op onderzoek.

Patiënt opent de mond op verzoek, daar zie ik niks vreemds.

In de B ausculteer ik. En stel vast dat met name rechts beduidend minder ademgeruis is. Ook zijn er rhonchi hoorbaar rechts. Er is nu niets dat ik kan doen om dit op te lossen, behoudens het ondersteunen van de breathing met zuurstof. Het is op dit moment niet levensbedreigend. 

In de C: De hartfrequentie is irregulier 110/min en op de monitor vertaald zich dat in boezemfibrilleren. De bloeddruk is 177/90.

Het actief bloeden aan het hoofd is gestopt. Geschat bloedverlies is 100 ml. Hoewel dat altijd best lastig inschatten is. Mw. ziet niet bleek en transpireert niet.

In de D: Goed aanspreekbaar. De EMV-score is maximaal, toch bemerk ik dat, wat mw. allemaal zegt niet helemaal past. Een beeld wat past bij een delier (o.a gedesoriënteerd, geheugenproblemen). Er is echter ook sprake van een trauma capitis (letsel aan het hoofd), met retrograde amnesie. 

Patiënt beweegt links en recht, geen tekenen van krachtsverlies of paresis. Geen neurologische uitval nu. De glucose bedraagt 7,3.

De pupillen zijn gelijk, rond en reactief op licht. Mw. geeft aan hoofdpijn te hebben op de plaats waar het hoofdletsel zit.

E: Temperatuur is 35,5 graden

Top-teen onderzoek:

Hoofd: Wond en haematoom van 10 bij 10 uitwendig te voelen aan de achterzijde van de schedel (occipitaal).

Geen bloed uit neus of oren. Geen aangezichtsletsel.

Thorax: Geen letsel

Buik: Geen letsel

Extremiteiten: Geen letsel.

Preklinisch redeneren:

Er is sprake van een dame op hogere leeftijd, op de grond, onder het bloed. De benauwdheid en rhonchi (soort van snurkgeluid, wat duidt op blokkade in de grote luchtwegen en bronchiën) kunnen passen bij een pneumonie. Het vermoedelijke delier heeft geleid tot onrust en dwalen in de woning (we troffen bloed aan in een andere ruimte). Daar is mw. gevallen en heeft een hoofdwond opgelopen. Nadien heeft ze zich verplaatst naar de slaapkamer, de bloedsporen volgende.

Bij boezemfibrilleren zal mw. antistolling gebruiken, hetgeen de kans op een intracraniële bloeding vergroot, zeker bij een val op het achterhoofd. Koorts is lang niet altijd aanwezig, en geen koorts sluit een infectie niet uit. 

Dus:

DD

Pneumonie met delier of gedesoriënteerd  ten gevolge van letsel (bloeding intracerebraal). Een bloeding zal uitgesloten moeten worden middels een CT-scan.

Trauma capitis; Hoofdwond met fors haematoom. Zolang er bloeduitstorting aan de buitenzijde is behoeft dit niet direct interventies. Inwendig bloedverlies binnen de schedel is altijd zorgelijk, gezien alle hersenfuncties en beperkte plaats binnen de schedel.

Mw. wordt naar de SEH gebracht. De medicijnlijst gaat mee en familie wordt in kennis gesteld. We zorgen dat de woning wordt afgesloten.

De CT-scan laat geen cerebrale bloeding zien. De thoraxfoto laat het beeld van een pneumonie zien. Mw. wordt opgenomen in het ziekenhuis.

Bij casus twee is er het vermoeden van een hypoglycaemie.

Patiënt heeft diabetes mellitus type 2 en is unresponsive en transpirerend aangetroffen. De partner heeft112 gebeld. Het is haar niet gelukt om de glucose te bepalen.

Ter plaatse tref ik patiënt aan op bank. Niet aanspreekbaar, adequate ademhaling en transpirerend.

Omdat gezien de VG een te laag glucose (hypoglycaemie) voor de hand ligt, bepaal ik deze direct. In seconden zie de waarde 1,2. 

De diagnose wordt hiermee bevestigd. Ik leg een intraveneuze lijn aan en start met 50 ml glucose 10 procent.  Omdat patiënt wel weer in beweging komt maar nog niet wakker is, dien ik de resterende 50 ml ook nog toe. Daarop komt dhr. goed bij.

Ik wacht even met het opnieuw bepalen van de glucose. 

Maak mijn ABC even verder af. 

A: Vrij 

B: Normale ademhaling. Saturatie 98, beiderzijds normaal ademgeruis. Geen bijgeluiden.

C: Sinustachycardie 110. RR 145/90 

D: EMV naar maximaal oplopend. De FAST is negatief.

De tweede glucose is 5.6. 

E: temperatuur 36 graden

Verdere anamnese levert geen aanwijzingen op, waardoor de reden van ontregeling duidelijk wordt. De vragen zijn dan gericht op het ontdekken van een infectie focus, verandering van medicatie, ziekte, gebruikte doseringen, braken, etc.

De reden van de te lage glucosewaarde is niet duidelijk, dhr. heeft vaker episodes gehad met wisselende waardes.

Naast de glucose i.v laat ik dhr. ook nog wat eten.

Er is geen vervoer naar het ziekenhuis nodig. In overleg met de huisartspost worden verdere afspraken gemaakt.

Bij een eerste hypoglycaemie bij het gebruik van orale antidiabetica vind altijd vervoer en overdracht plaats. Protocol 7.7 LPA.

Bij meldingen waarbij de verdenking hypoglycaemie is, wordt altijd de Rapid Responder ingezet, omdat gelukkig niet vaak vervoer nodig is. Het hebben van diabetes mellitus moet niet onderschat worden. Het heeft een grote impact op de levenswijze en vereist geregelde controle van het glucosegehalte.

Tot zover weer.

Eerdere blogs teruglezen? Dan ben je van harte welkom op FB Ambulanceverpleegkundige-in-praktijk.

Insta: ambulanceverpl_in_praktijk

John.

 ↑ Klik Hier ↑ om de vacature te bekijken!